Les services
L’adhésion au Réseau permet au Médecin Généraliste, aux patients diabétiques signataires, à l'entourage ainsi qu’à tous les Professionnels de santé impliqués dans la prise en charge du diabète, d’accéder à différents services.
Pour les patients, ces différents services sont déterminés avec l’infirmière ou la diététicienne au cours de l’entretien du Plan personnalisé de santé (cf. page «Parcours du patient dans le réseau»), en fonction des besoins et attentes des patients. Ces services sont les suivants :
1- Education ambulatoire, individuelle ou en groupe, diététique et/ou thérapeutique :
- séances d’éducation, d’ateliers diététiques, de groupes d’incitation à l’activité physique (groupes de marches)
- séances individuelles (entretien motivationnel…)
2- Évaluation diététique et/ou psychologique, sur demande du médecin traitant. Elle a lieu au cabinet du médecin ou au bureau du Réseau Atlantique Diabète et fait l’objet d’un compte-rendu papier et informatique sur le Dossier médical partagé en ligne ;
3- Ateliers d’expression picturale, groupe de parole ;
4- Suivi téléphonique hebdomadaire par l’infimière du Réseau pour l’adaptation des doses d’insuline, sur demande du médecin généraliste ou diabétologue, en collaboration avec l’infirmière libérale ;
5- Formations thèmatiques pluridiscplinaires des professionnels de santé à la prise en charge du diabète et des facteurs de risque cardio-vasculaire ;
6- Formation des pédicures-podologues qui mettront en oeuvre les forfaits de soins, conformément à la convention passée avec l’Assurance Maladie ;
7- Utilisation d’un rétinographe non mydriatique, pour un dépistage gratuit de la rétinopathie diabétique, sous certaines conditions, au sein du Centre Hospitalier De La Rochelle Ré Aunis ;
8- Accès au dossier médical électronique partagé, anonyme, les patients sont reconnus à l’aide de leur numéro d’adhérent et de leurs initiales ; et sécurisé par des codes d’accès attribués à chaque professionnel ;
9- Accès facilité à un conseil diabétologique ;
10- Accès à des référentiels de bonnes pratiques, des protocoles de soins, à des plaquettes d’information, aux journaux
11- Accès à 2 sites internet d’information sur le réseau et sur le diabète-
L'adhésion
Quels patients sont concernés ?
Sont concernés les diabétiques de type 1 ou de type 2 et les patients porteurs de facteurs de risque cardio-vasculaire associés, assurés sociaux, demeurant en Charente Maritime et leur entourage.
L'adhésion du patient est obligatoire pour qu'il puisse accéder aux services du réseau "Atlantique Diabète". Elle est gratuite, et se fait par la signature de la charte d'adhésion des usagers du Réseau
Le Médecin Généraliste traitant, adhérent ou non au Réseau, propose la l’adhésion à son patient et contre-signe la charte d’ahésion.
Si le patient souhaite de lui même adhérer au Réseau, son Médecin Généraliste traitant devra néanmoins confirmer son accord en contre-signant le document.
En adhérant au Réseau, le patient s'engage à :
1- Participer à une séance d'éducation thérapeutique individuelle ou de groupe ;
2- Présenter son carnet de suivi aux différents Professionnels de santé consultés dans le Réseau ;
3- Répondre à un questionnaire annuel de satisfaction ;
4- Réaliser un bilan annuel d'évaluation et de recherche de complication comme préconisé ;
5- Mettre en pratique les propositions thérapeutiques faites pour atteindre les objectifs de traitement fixés.
Il est souhaitable qu'il informe l’ensemble des professionnels de santé qui le suive de son adhésion au Réseau.
"L'usager" peut retirer son adhésion à tout moment, sans conséquence, sur simple demande écrite adressée au coordonateur du Réseau.
Le parcours
À la demande des tutelles et dans le but d’améliorer la coordination et l’organisation de la prise en charge du patient, les réseaux ont pour mission d’établir un Plan Personnalisé de Santé (PPS) en lien étroit avec le médecin généraliste.
Ainsi, lors de son adhésion, le patient bénéficie d’un entretien individuel, avec la diététicienne ou l’infirmière du Réseau afin d’établir ce PPS qui pourra comporter :
1- Un plan de soins (ex : consultation cardiologique, coaching téléphonique...)
2- Un plan médico-social ou social (ex : entretien avec une assistante sociale...)
3- Un programme éducatif adapté et personnalisé (ex : séance d’éducation sur le diabète...)
Ce PPS doit être validé par le médecin traitant et fera l’objet d’une évaluation à un an à l’issu de laquelle une réunion de coordination est proposée au médecin généraliste traitant et aux spécialistes.
Par ailleurs, le patient signe un formulaire de «consentement» s’il s’engage dans le programme proposé lors de l’entretien du PPS.